Al Signor Sindaco
							      del Comune di PALAIA

___l___ sottoscritt___ _______________________________________________________________________,
nat___ a ____________________________________________________ il _____________________________
residente in questo Comune in Via ______________________________________________________________,
di professione ______________________________________________________________________________,
a norma dell'art. 1, comma settimo, della legge n. 53 del 21-3-1990
c h i e d e
di essere inserit___ nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di Presidente di seggio elettorale.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di __________ __________________________________________________________________________________________, conseguito presso ___________________________________________________________________________.
Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957, 23 del T.U. n. 570/1960 e 1492 del T.U. n. 66/2010.

PALAIA , lì ____________________

_______________________________
FIRMA
_______________________________________________________________________

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: __________________________
_________________________________________________

Data ________________	             _____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________________ _____________________ in data ______________________

Data ________________	             _____________________
			                FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.